Interesse

Geslacht:

Man Vrouw N.v.t

Voornaam: *

Achternaam: *

Straat + huisnummer:

Postcode:

Plaats:

E-mail: *

Telefoon:

Mobiel:

Geboortedatum:

Gegevens ouder(s) / verzorgers(s)

Voorkeuren

Proeflesmoment (In principe wordt dit je vaste lesmoment)*

________________

Locatie voorkeur(en)*

	Locatie
Heezerweg/1e Wilakkersstraat (Stratum, Hoofdlocatie)
St. Adrianusstraat (Stratum)
Aldendriel (Gestel)
Keverberg (Gestel)
Spaaihoeve (Woensel-Noord)
van Kinsbergenstraat (Woensel)
Samarialaan (Woensel)
Cassandraplein (Woensel)
Rietpluim (Nuenen)

________________

Soort les (instrument)*

	Instrument
Piano
Gitaar
Zang
Drums
Basgitaar
Saxofoon
Viool
Keyboard
Ukelele
DJ
Studio
Muziekbeleving (groepsles 3-6 jaar)

________________

Niveau

Muziek(stijl) voorkeur + Aanvullende info

________________

	Keuze
Ik ontvang graag een mail met de mogelijkheden
Ik word graag teruggebeld onder kantoortijden

________________